お申し込みフォーム

  • 1 お客様情報入力
  • 2 お申し込み内容確認
  • 3 お申し込み完了

お客様情報入力下記の項目を入力していただき、「確認ページに進む」ボタンを押してください。

お名前必須

漢字

未入力です

ふりがな

未入力です

電話番号必須

10桁か11桁の数字で入力してください

※ 日中ご連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。

メールアドレス任意
ご住所必須

郵便番号

7桁の数字で入力してください

※郵便番号を入力すると、以下の住所が自動的に入力されます

都道府県

未選択です

市区町村

未入力です

丁目/番地/建物名

未入力です

インターネットの
ご利用状況必須

※引っ越しなどで新たにauひかりをご希望の方は「未利用/何を使っているか分からない」を選択してください。
ただし、現住所でご利用中のauひかりを別住所で移転希望の方は「auひかりご利用中」を選択してください。

ご連絡希望日時
必須

第一希望日

未選択です

時間帯

未選択です

任意

第二希望日

未選択です

時間帯

未選択です

任意

第三希望日

未選択です

時間帯

未選択です

※お申し込み後、内容確認のお電話をさせていただきます。
 ご都合のつきやすいお日にち、お時間帯をお伺いしております。
ひかり電話希望必須

未選択です

※ひかり電話にご加入いただくことで、翌月振込で60,000円をキャッシュバック致します。
 ひかり電話無しの場合は50,000円のキャッシュバックとなります。
メッセージ任意

当サイトはSSLに対応しています。
当サイトのフォームはお客様の大切な情報を暗号化して送信
しています。安心してご利用ください。